Web申込フォーム

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

英名 (必須)

性別 (必須)
男性女性

生年月日 (必須)

国籍 (必須 複数お持ちの方は複数ご記入ください)

出生地【都道府県】 (必須)

郵便番号【現住所】 (必須)

現住所 (必須)

自宅電話番号

携帯番号 (必須)

メールアドレス (必須)

職業(必須)

【緊急連絡先】お名前 (必須)

【緊急連絡先】おなまえ（ふりがな）(必須)

【緊急連絡先】生徒との関係 (必須)

【緊急連絡先】郵便番号 (必須)

【緊急連絡先】住所 (必須)

【緊急連絡先】電話番号 (必須)

【緊急連絡先】メールアドレス (必須)

プラン選択（必須）
ベーシックプラン（無料）スペリオールプラン（39,800円・税込43,780円）

各プランの詳細はこちらのページをご確認ください。

希望の大学 (必須)
Everett Community CollegeBellevue CollegeSouth Seattle CollegeSouth Puget Sound Community CollegeCentralia CollegeClark CollegeLane Community CollegeChemeketa Community CollegeSanta Barbara City CollegeCollege of the CanyonsCañada CollegeSkyline CollegeCollege of San MateoMission College IISElgin Community CollegeUniversity of Wisconsin CollegeNorthwest College

プログラム開始時期 (必須)
2021年夏学期（サマーセッション）2021年秋学期

希望するプログラム (必須)
英語集中プログラム（ESL）4年制大学編入プログラムコミュニティカレッジ卒業サーティフィケイト（証明書）高校卒業プログラム1年未満の短期留学

希望するプログラム２ (複数ある場合)
特になし英語集中プログラム（ESL）4年制大学編入プログラムコミュニティカレッジ卒業サーティフィケイト（証明書）高校卒業プログラム1年未満の短期留学

希望する専攻 (すでに決まっている場合)

TOEFL/IELTSスコア (すでに取得済みの場合)

航空券の手配 (必須)
TEAM Sugi 提携旅行代理店（STA TRAVEL)への連絡（参加者様のメールアドレス・電話番号・住所・生年月日など伝える）を許可し、弊社提携旅行代理店での航空券の手配を希望する。旅行代理店での航空券の手配は不要。自分で航空券を手配する。

高校名 (必須)

高校卒業確認 (必須)
高校卒業（すでに）高校卒業予定（在学中）高校は通っていない

高校在籍期間【開始日】 (必須)

高校在籍期間【修了日・または修了予定日】 (必須)

大学・専門学校名 (通っている（いた）場合)

大学・専門学校卒業確認 (通っている（いた）場合)
卒業（すでに）卒業予定（在学中）中退

大学・専門学校在籍期間【開始日】 (通っている（いた）場合)

大学・専門学校在籍期間【修了日・修了予定日・または中退した日】 (通っている（いた）場合)

上記の質問以外の情報が入学願書、ハウジング手続き、ビザ手続きなどの際に必要となる場合がございます。その際には再度ご質問をさせていただきます。

【同意事項】
*弊社のプログラムをお申し込みいただくには弊社約款に同意して頂く必要がございます。必ずこちらの約款を確認頂き、同意される場合のみ以下のチェックボタンを選択してください。
TEAM Sugi 約款への同意 (必須)
TEAM Sugi 留学プログラム約款に同意し、TEAM Sugiによる留学サポートの開始を希望する。

【署名】（必須）
プログラム開始に同意する場合、以下のフォームに署名をご記入ください。

（申込者未成年の場合）保護者様の署名もお願いいたします。